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自闭症康复训练

儿童孤独症的教育和治疗

来源:   发表时间:2013/10/11 16:29:09  点击次数:【2622】


儿童孤独症的治疗采用以教育和训练为主、药物为辅的办法。在教育或训练过程中有三个原则:①对孩子行为宽容和理解;②异常行为的改变和变更;③特别能力的发现、培养和转化。训练应该以家庭为中心,同时注意充分利用社会资源,开办日间训练和教育机构,在对患儿训练的同时,也向家长传播有关知识,是目前孤独症教育和治疗的主要措施。

结构化教育
  结构化教育是由美国北卡罗来那大学建立的一套专门针对孤独症儿童的教育方法,是在欧美国家获得最高评价的孤独症训练课程。该方法主要针对孤独症儿童在语言、交流、以及感知觉运动等方面所存在的缺陷有针对性地对孤独症儿童进行教育,核心是增进孤独症儿童对环境、对教育和训练内容的理解和服从。该课程根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容;训练内容包含儿童模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。强调训练场地或家庭家具地特别布置、玩具及其有关物品的特别摆放;注重训练程序的安排和所谓的视觉提示;在教学方法上充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进儿童对训练内容的理解和掌握;同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为,增加良好行为。课程可以在有关机构开展,也可在家庭中开展。

  结构性教学系指物质环境的结构、作习时间的结构、个别工作结构、以及视觉结构等四种组织所构成的教学设计。

1.物质环境结构:意旨明确区隔教室空间为四个区域(读自学习区、转换区、游戏区及团体学习区)各区域各司其功能,提供教学、工作、休闲等教学活动用途。各区域布置清楚画界分明易辨认,有利学生确认不同活动需要在不同区域进行。

  2.作习时间结构:标准的作习时间有多种的编排方式,作习内容的呈现方式以符合孤独症者的特征及需要为前提。作习时间依活动时间长短将一周内的活动时间以图表呈现并将各时段之时间长短以图片或字卡呈现的方式按照时间顺序由上而下或由左而右排列,使学生极易明了其个人作习、活动地点及内容等,卡片大小约六至八公分见方。当作习时间一到,孤独症者即抽取该时段之卡片,了解主要活动内容与时间长短及地点,即可在教师的指导下独自学习。

  3.个别工作结构:本结构依学生功能强弱将每一时段的学习内容进行工作分析,制作卡片以传达该时段之活动顺序与内容,卡片以文字为主,可兼采用图片或数字,依顺序由左而右或由上而下放置于独立学习桌上。学生依卡片排列顺序独自学习或部分时间由教师引导学习。个别工作结构目的在有效的独自学习之外,最重要的是让孤独症幼童从个别结构中学到「完成」的概念。此概念是孤独症者所欠缺的,并因有此「完成」的概念,使孤独症者了解有多少工作需完成及如何完成。

  4.视觉结构:孤独症者缺乏传送刺激的能力,因此对外界的口语沟通讯息格式塔式的整体思考,并加上心智理论的缺陷,使其不易认知他人的意图、愿望、信念,更由于缺乏后设表征能力,使孤独症者无法立即反应他人的对话内容。有鉴于此缺陷,结构性教学奔身即系充分应用孤独症者不自觉的凝视外界转动的事物或同时出现手足不断拍动的自我刺激行为之特征,重新加以结构性,透过视觉组织学习新的事物。

  应用行为分析疗法

  又称ABA。1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间,结果有9例儿童基本恢复正常,其他儿童也有不同程度的好转,这一报道引起了轰动。其后许多研究者重复了ABA,也获得了不同程度的成功。早期报道ABA对高功能孤独症有较好疗效,目前认为该疗法对各类广泛性发育障碍儿童均有很好的疗效。Lovaas的研究对象主要是3岁左右的孤独症儿童,这是取得良好疗效的重要因素。但是目前认为即使对于较大的孤独症儿童,ABA仍然有很高的应用价值。ABA采用行为塑造原理,以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。其核心部分是任务分解技术(discrete trial therapy,DTT),所谓DTT包括:①任务分解。②分解任务强化训练,在一定的时间内只进行某分解任务的训练。③奖励(正性强化)任务的完成,每完成一个分解任务都必须给予强化(reinforce),强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬,强化随着进步逐渐隐退。④提示(prompt)和提示渐隐(fade),根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助,随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助。⑤间歇(intertrial interval),在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、科学性。要保证治疗应该具有一定的强度,每周20~40h。每天1~3次,每次3h,在3h内要求完成规定的任务。

  药物治疗

  由于有关孤独症的病因学和生化异常改变没有完全阐明,到目前为止,孤独症没有特效药物,尤其对于核心的语言和交流障碍缺乏有效药物。但在其他的行为控制方面药物治疗方面取得了进展。值得提出的是尚无证据表明神经营养药物对儿童孤独症有效。
  1)多动行为:哌甲酯(利他林)对孤独症注意缺陷多动障碍效果良好,副作用有可能加重刻板行为、自伤行为、退缩行为和导致过度激惹的发展;可乐宁也用来治疗多动行为和儿童睡眠问题,可乐宁有口服与贴剂,贴剂对于拒绝吃药的孩子较好,主要副作用有嗜睡和低血压;胍法新是可乐宁的同类药,嗜睡作用少;
  2)攻击行为:氟哌啶醇可以用于治疗孤独症儿童的攻击行为,也可以用于减少刻板行为、多动和自伤,在某些孩子还可以增加发音和社会交往,尽管氟哌啶醇可能对学习没有帮助,但可以安静孩子而且没有镇静作用,很遗憾的是该药引起锥体外系症状很多,合并使用安坦、苯扎托品可以减少这种副作用。长期使用可引起迟发性运动障碍,适合短期使用;新型抗精神病类药物维思通和氯氮平使用可能更为安全,副作用少些,可以长期使用,但是使用氯氮平要注意白细胞减少。其他治疗攻击行为的药物还有心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂。
  3)自伤行为:上述治疗攻击行为药物可以治疗自伤行为,此外合成阿片受体拮抗剂纳曲酮(NALTREXONE),也被用于治疗儿童自伤和攻击行为;纳曲酮还有中度改善多动和刻板行为作用。
  4)刻板僵直行为:5羟色胺重摄取抑制剂百忧解(Prozac)可治疗孤独症的重复刻板行为,三环抗抑郁药安那芬尼(氯丙米嗪,Anafranil)也可能有效,芬氟拉明(Fefluramine)由于较多副作用,包括多动、激动、食欲减退和失眠,现已经少用。
  5)抑郁:在少年PDD病人尤其是ASPERGER综合征情绪障碍例如抑郁多见,三环抗抑郁药丙米嗪、去甲替林(NORTRIPTYLINE)和去甲丙米嗪(DESIPRAMINE)可能有用,百忧解也可使用,如果有躁狂,可使用锂剂。
  6)惊厥:一般用卡马西平和丙戊酸钠。苯巴必妥、苯妥英由于引起多动和激惹而应该避免使用。
  7)睡眠障碍:褪黑激素(MELATONIN)、丙米嗪(IMIPRAMINE)、水合氯醛、可乐宁
  8)其他药物:分泌素、大剂量维生素B6合并镁剂、二甲基甘氨酸(Dimethylglycine) 以及大剂量维生素C和叶酸等治疗在国外较为盛行,据称可以全面改善孤独症的语言和交流障碍。疗效尚不确切。

  感觉统合训练
  感觉统合治疗是由美国的爱尔丝创立,目前主要运用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗,也广泛运用于儿童孤独症的治疗,感觉统合失常乃是由于脑功能障碍,无法将人类的视觉、听觉、触觉、前庭觉及肌肉关节动觉等五种基本感觉的刺激加以统合并适切反应。感觉统合疗法的目的即在于提供以上几种感觉刺激的输入,并适当的控制,让孩童依内在驱策力引导自己的活动,自动形成顺应性的反应,藉此促成这些感觉的组合和统一。该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练,根据报道和观察对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言等有较好的疗效。此外类似于感觉统合的疗法还包括音乐治疗(音乐疗法可分为团体治疗与个别治疗;主要的治疗工具为大鼓和铜钹,让自闭儿即兴、自由的敲打以达到自我宣泄、解放及自我表现的目的。音乐治疗可协助自闭者集中注意力、培养想象力、稳定情绪、促进社会化与语言互动、发展新的休闲技能与新的兴趣。)、捏脊治疗、挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗等、感觉统合治疗可以在医院接受治疗,也可在家庭中创造条件进行。

  艺术治疗

  艺术治疗即一般所谓的绘画治疗。其目的是是借着绘画及其创造性的自由表现活动将潜意识内压抑的感情与冲突呈现出来,并且从绘画过程中获得抒解与满足,而达到诊断与治疗的效果。

  游戏治疗

  游戏疗法(playtherapy)是基于心因论的一种心理治疗方式。对于儿童无法完全明确的使用语言表达及理解的情况下,治疗者用儿童能够以身体机能表达心理面的游戏取代语言作为沟通的方法。在游戏的过程中,儿童可了解人我之分离,并学习人际社交技巧,培养社会适应力。游戏治疗的目的就是藉游戏的特质发挥儿童本身的自我治愈力,以抒发内在的情结,使人格得以正常发展。

  听觉统合训练(AIT)

  AIT也是属于感觉统合治疗的一种。AIT由法国耳鼻喉科医生布拉德医生建立,治疗步骤如下:(1)检查外耳道,清除耵聍,这一步是很重要的。(2)病人要接受18到20次的听力训练,每次30分钟。多数情况下,10天一疗程,每天两次,可以连续进行,也可在中间休息1-2天。一般情况下必须遵照规定执行。(3)病人所听的是经过加工的音乐, 所谓加工音乐指随机删除了低频和高频的CD音乐,病人通过耳机听取音乐,频率的随机选择又叫调频(MODULATION)。(4)音量不要超过85分贝,根据病人的舒适度尽量用较低的音量或者中等度音量,85分贝相当于在5英尺外听吸尘器的声音。同时应该强调的是病人对声音强度的知觉还取决于音调,因此调整音调也很重要。(5)在治疗前、治疗中、治疗后都需要获得听力图。用治疗前和中期的听力图来调节听力治疗仪的声音滤过器,滤过器被用来选择病人听后感觉愉快的音频(6)AIT涉及听力学、行为分析和处理、教育问题、病人及家庭治疗后的咨询 。最满意的结果的取得需要多学科团队共同参与,包括听力学、心理学、特殊教育、语言言语治疗学。

  强化疗法

  是由美国加州大学洛杉矾校区的心理学教授洛瓦思博士在七十年代开始提倡,并在其后不断发展完善起来的。强化疗法已成为对孤独症儿童的综合治疗中的主要项目。就治疗形式而言,强化疗法采用的是治疗人员(一般是由专家指导下的大学生研究生或儿童的家长)与孤独症儿童的一对一的训练:因为每周治疗时间可长达30-40小时故有强化疗法之称。就治疗目标而言,一殷可由与自闭症儿童的合作开始.由此进入到语言社交技能的训练,而后再进入到学校科目(如算术,写作)的范围。在治疗方法上经常使用的是离散单元教法,其特点是先由治疗人员结出一简短明确的指令让孤独症儿童作出一个单一性动作,孤独症儿童根据指令完成这一动作则立即给以预选的奖励。否则的话则由治疗人员给予适当的口头提示或必要的身体帮助.待其能自己完成该动作后再逐渐提示帮助。每一单元都应简短并与下一单元有一定的时间间隔。这是一种结构性较强的治疗方法

  自然疗法

  强调对孤独症儿童的训练应当在自然的教育环境和家庭环境中进行,并应尽量安排非残疾儿童加入到治疗过程中以起到示范与强化的作用。孤独症儿童不一定非要达到规定动作,只要其显示出交流意向或行为努力,就应给以充分的奖励。在治疗方法上,针对孤独症儿童一般缺乏行为动机的情况,治疗人员应充分运用情景教育的原则,尽量创造特定的客观情景以激励自闭症儿童说话交往,并使这种努力在自然结果中得到奖励与强化。如果说强化疗法是以帮助自闭症儿童学得具体技能见长的话,自然疗法则以提升自闭症儿童的主体性和行为的自然性而别树一帜。

  图助疗法

  图助疗法的提倡与普及是基于以下两个基本事实:第一,大多数孤独症儿童都有严重的语言障碍,有些甚至达到失语的程度;第二,孤独症儿童对于日常生活中的变化由于不能适应而反应强烈。针对策一方面的问题,美国德莱瓦州自闭症治疗中心的邦第博士,根据行为心理学的原理发展出一套图片交换沟通系统,旨在帮助有语言障碍的自闭症儿童学会用图片来表达他们的要求和思想。这一图片交换沟通系统包含由易而难的六个阶段,治疗人员应根据每个自闭症儿童的特殊情况教其掌握几个或者所有阶段的技能。这些技能包括:给出图片以表达要求,获取图片以用于沟通。辨别不同的图片以用于不同的目的,使用图片组成句子。使用图片回答问题。以及自然地使用图片进行交流。为了加强图助疗法的效果,在初期对于自闭症儿童的训练以及在全部过程中治疗人员对自闭儿童沟通努力的统一反应,是两个必要的条件:在对自闭症儿童的治疗过程中。图片不仅可以用于帮助沟通,还可用于安排自闭症儿童的日常活动。如用不同图片的排列来显示作息表和特定时间的特定活动:其目的在于帮助自闭症儿童增加对未来事件的预测感和对自己生活的控制感.从而减少自闭症儿童常有的事物突变的感觉和由此产生的强烈负面的反应:这种干预方法在伦理和临床意义上,无疑都有可以称道之处。

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